富邦旅平卡 · 要保書套印

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保險期間與方案

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保險期間 · 起（民國，選填）

保險期間 · 迄（民國，選填）

方案組合（每次只能圈選一個方案 7～17）

選擇後 PDF 自動圈選；再按同一按鈕可取消；方案費率請依 DM 表計算。

被保險人與受益人

1 位▾

第 1 位印於要保書首頁；第 2～10 位印於「個人專用名冊」。受益人未填＝法定繼承人。

信用卡授權

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信用卡種類（VISA→4 / MASTER→5 / JCB→3 / 聯合→6 開頭）

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信用卡卡號

持卡人電話 · 日間

持卡人電話 · 行動

業務員 · 簽署日期

同意書 / 授權書▾

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登錄字號（產險）

招攬單位 / 保經公司

業務員電話

簽署日期（民國）— 要保日期 · 同意書 · 授權書（預設今天）

業務員報告書（第 5 頁）

適合度 · 招攬聲明▾

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