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🔒 個資告知暨病歷同意書套印
鼎綸保經「履行個人資料保護法告知說明書」＋「病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書」（114.08 版）。
⚠️ 非從鼎綸保險經紀人出件的保戶服務文件（契約變更、理賠、授權書等），送件時都需要附上這份文件。
姓名、身分證字號與日期都會套印；無法定代理人／授權人時留白即可。
要保人
要保人姓名（輸入可查 CRM）
要保人身分證字號
被保險人（立同意書人）
被保險人姓名（輸入可查 CRM）
被保險人身分證字號
被保險人與要保人同一人
法定代理人（無則留白）
法定代理人姓名（輸入可查 CRM）
法定代理人身分證字號
授權人（無則留白）
授權人姓名（輸入可查 CRM）
授權人身分證字號
日期（民國）
年
月
日
日期留白（客戶簽名時再手寫）
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