★險別選擇決定表頭勾選與套入的登錄證字號
1基本資料
要保人先填姓名或身份證再按
要保人與被保險人之關係
被保險人
2保險需求
投保目的（可複選）
欲投保之保險種類（可複選）
車牌號碼（任意車險適用）
車輛種類
是否有指定保險公司
已有其他有效商業保險/旅平險
欲投保之保險金額 ①
欲投保之保險金額 ②
保險期間（產險/旅平險填寫）
至
3保險費繳交
繳別
幣別
預估保費
點「萬」：套印時自動 ×10,000（例 100→1,000,000）
繳費(納)年期
保險費來源（可複選）
65歲以上高齡客戶評估（非高齡免填）
要保人具辨識能力
被保人
授權人
風險屬性（投資型或外幣計價商品適用）
投資型-風險屬性
外幣商品-匯率風險
風險屬性變更說明
4業務員/經紀人建議事項
建議投保保險公司名稱
會自動圈選表單上的「人壽/產物保險」
保險公司概況：提供
查詢概況
保險商品．險種名稱
保險條款及審閱期
保險範圍及保險金額
建議保險費
繳費年期
建議投保之理由（可複選）
5保戶風險評估洗錢及資恐風險．預設皆為「一般」
地域風險本國保戶：一般／外國保戶(高洗錢及資恐風險黑名單)：高
保戶風險自行投保或陌生拜訪：高／客戶介紹、舊識及親屬：一般
產品風險分期保費50萬或躉繳500萬以上：高／未代收保費：一般
整體風險前三項評估有高風險者應通報
✍簽署資料簽名欄保留親簽，僅套印姓名／證號／日期
壽險登錄證字號人身保險用
產險登錄證字號財產保險／旅平險用
壽險/產險證號與業務員姓名會自動記住，並與套印中心共用。要保人、法定代理人、受理章為親簽欄位，不套印。
本表單蒐集之個人資料（含健康／病歷等特種個資）依個資法辦理，詳見 隱私權政策。